I Disturbi Respiratori Sonno Correlati (DRSC ) rappresentano un insieme di condizioni fisiopatologiche il cui comune denominatore è rappresentato da un anomalo profilo respiratorio durante il sonno.

Essi possono presentarsi come entità fisiopatologiche isolate  oppure possono coesistere con altre condizioni morbose interessanti prevalentemente l’apparato respiratorio, il sistema nervoso, l’apparato cardiocircolatorio , il sistema endocrino con conseguenti alterazioni posturali a partire dalla modifica dell’allineamento vertebrale cervicale per riassetto muscolare conseguente alla “mancanza di aria”.

I DRSC possono rappresentare il punto di partenza di importanti disfunzioni neuropsichiche , cardiovascolari , respiratorie con severe ripercussioni sanitarie e sociali.

Tanto per fare un esempio il ministero dei Trasporti ha recepito la direttiva Ue: la patente di guida non sarà rilasciato né rinnovato a chi è affetto da alcuni disturbi del sonno e apnee ostruttive notturne, il conducente del veicolo, potrà ottenere o rinnovare la patente di guida solo se riuscirà a tenerne sotto controllo le conseguenze.

Da una recente ricerca scientifica di una equipe italiana coordinata dal neurologo Sergio Garbarino, si evince che ogni anno in Italia l’Osas, provoca oltre 17.300 incidenti stradali, con più di 250 morti e 12.200 feriti, senza dimenticare gli enormi costi socio-sanitari calcolati in circa 1,5 milioni di euro l’anno soltanto per il nostro Paese.

Lo stesso medico spiega che questa tipologia è presente in gran parte dell’utenza ed è molto diffusa, purtroppo essa è sottostimata nella popolazione generale, le cui dimensioni possono essere paragonate al diabete.

I più recenti dati epidemiologici indicano che l’OSAS di grado moderato e grave ha una diffusione nella popolazione adulta pari a circa il 50% nell’uomo e circa il 23% nella donna. L’OSAS non è solo causa di eccessiva sonnolenza, ma rappresenta anche un fattore di rischio ed è spesso associata alle principali patologie del mondo occidentale: obesità, sindrome metabolica e diabete, infarto del miocardio, ictus, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco, disturbi cognitivi ed insufficienza respiratoria.

I disturbi del sonno sono rappresentati dai russatori e dagli affetti di OSAS veri e propri.

IL RUSSAMENTO

Il russamento è definito come la produzione di suono, durante il sonno, dalle alte vie aereo digestive, derivante dal restringimento delle vie aeree superiori.Questo restringimento è dovuto alla varia combinazione di fattori anatomici e neuromuscolari che possono causare limitazioni parziali del flusso d’aria (russamento),  o una completa chiusura delle vie aeree (ipopnea – apnea) con effetti conseguenti sullo  scambio dei gas e la qualità del sonno.

Il russamento è un problema molto comune, complessivamente difficile da quantificare, ma comunque riconosciuto come problema sociale.

La sua prevalenza nella popolazione adulta è stata stimata intorno al 30-50% della popolazione ( 30), più precisamente, il 45% degli adulti russa almeno occasionalmente,ed il 25% abitualmente.

LE CAUSE

Il russamento può essere causato da elementi differenti quali:

• variazioni nel tono muscolare (diminuzioni senza il completo collasso);
• dimensione delle vie aeree;
• alterazioni del percorso del respiro a livello nasale o orale, che comportano un aumento dello sforzo respiratorio;

tutti questi, associati o meno, comportano (in particolare a livello dell’ugola e del palato molle) la formazione di un suono che è il tipico rumore del russamento.

Risulta importante una giusta valutazione e inquadramento dei pz. rispetto alla loro sintomatologia.

Due dei più importanti parametri nel determinare tra quali dei disturbi respiratori del sonno inquadrare il paziente sono:

1. la pressione a cui la faringe collassa
2. la resistenza del flusso aereo a monte della faringe, le cui variazioni hanno un effetto profondo sulla pressione generata nella faringe durante il respiro. I russatori presentano dei cambiamenti patologici quali una maggiore pressione negativa inspiratoria, un aumento del tempo inspiratorio, e la limitazione del flusso respiratorio, che conducono ad un instabile, turbolento flusso d’aria nelle vie aree superiori.

Questo causa la vibrazione dei tessuti , comportando la produzione di rumore, “il russare”. Il russamento è considerato il precursore dell’apnea notturna e facendo parte della gamma di disturbi respiratori del sonno ed i sintomi riferiti sono la scarsa qualità del sonno, la sonnolenza ed il dolore alla gola. Sono associati ai disturbi del sonno anche altre condizioni patologiche come l’ipotiroidismo e la depressione, disturbi dei movimenti dell’arto inferiore, sudorazioni notturne, diminuzione del desiderio e enuresi. Così come l’aumento di peso ( si  modifica l’indice di massa corporea, il collo risulta ingrossato).

Nel bambino le conseguenze dell’OSAS non trattato sono:

        – scarsa resa scolastica;

        – sonnolenza diurna;

        – problemi comportamentali (ipercinetismo);

        – deficit di crescita staturale;

        – enuresi notturna;

        – cefalea mattutina;

        – aumentato rischio di otiti e di patologie cardiovascolari, quali il cuore polmonare

L’OSAS

L’osas ,ossia la sindrome da apnee notturne,è definita come un disordine del respiro nel sonno, caratterizzato, sul piano fisiopatologico dal collabimento parziale o completo delle vie aeree faringee sia a livello del palato molle (nasofaringe) sia a livello della lingua (orofaringe), e sul piano clinico , così come definita nella International Classification of Sleep Disorders, da sonnolenza diurna, e/o alterazioni delle performances e russamento notturno. E’ un disturbo comune, spesso progressivo, ma solo parzialmente conosciuto, che interessa circa il 4% degli uomini ed il 2% delle donne in età media lavorativa, con aumento dopo la menopausa (Bixiller,2001; Shahar 2003,Young 2003), ma che può interessare anche i bambini affetti da ingrossamento delle tonsille e delle adenoidi L’APNEA.

L’apnea è definita come la quasi totale cessazione di flusso aereo, tra i 5 e i 90 secondi (dovuto al collasso delle vie aeree superiori per la mancata compensazione delle  carenze anatomiche da parte dei ms dilatatori faringei, associato con la desaturazione dell’ossigeno o col risveglio dal sonno.

La DIAGNOSI di OSAS si fa con la Polisonnografia e la terapia più efficace sembra essere risultata la CPAP oltre che l’intervento chirurgico laddove sono presenti ostruzioni delle vie aeree importanti.

L’ analisi cefalometrica è una indagine radiologica di facile esecuzione, non espone il paziente a significative dosi di radiazionie permette una analisi sufficientemente completa del distretto cranicervicale, ma si espone ad una alta incidenza di errori tecnici di posizionamento ed esposizione del paziente. Essa consente di valutare il rapporto tra mascella e mandibola, la verticalizzazione del complesso linguale , il grado di avvicinamento della base della lingua alla parete posteriore faringea , e la lunghezza del complesso uvulo-palatale

L’unico parametro che risulta significativo, come riportato in letteratura, è la distanza tra osso ioide e piano mandibolare (distanza MP-H), che evidenzia, quando superiore a 15 mm, una verticalizzazione del complesso linguale ed un suo avvicinamento alla parete posteriore faringea.

Secondo la mia cefalometria io analizzo altri 3 PARAMETRI, secondo me molto importanti, per la diagnosi di Repirazione Orale e Osas secondo Analisi Cefalometrica di Rocabado:

– triangolo di Bibby (C3,Retrognathion e H)

– P.A.S. (spazio aereo posteriore= distanza tra parete anteriore del faringe e parete posteriore della lingua che è 10-11 mm, valore normale (e come ho analizzato nella mia tesi sulle ALPH)

– Angolo cranio-vertebrale valore normale 101+/-5

Il manifestarsi di questi episodi apneici o ipopneici ( in cui vi è il parziale collasso delle vie aeree) è imputabile a due principali e differenti, meccanismi quali:

1)  ripetuti episodi di restringimenti delle v a superiori (faringe) , segmento delle vie aeree vulnerabile per la mancanza di un sostanziale supporto osseo o rigido,durante il sonno;

2) l’ipotono muscolare dei dilatatori faringei causato da disturbi neuromuscolari o reazioni tossiche (ad esempio all’alcool).

Fisiologicamente, durante l’inspirazione, la pressione negativa faringea, causata dall’insuflazione dei polmoni, aumenta e, tende a risucchiare le vie aeree chiudendole, causando l’apnea, (apnee occasionali possono manifestarsi anche durante l’espirazione con un differente meccanismo causale).

A questa chiusura, si contrappone l’attivazione coordinata dei muscoli dilatatori che circondano le alte vie aeree, ed in particolare del ms. palatoglosso, palatofaringeo ed elevatore palato, che causano l’indurimento e la dilatazione delle vie aeree superiori (Van Lunteren, 1993), ma la cui attività tonica è diminuita durante il sonno per il fisiologico aumento della resistenza faringea in questa fase.

L’attività di questi muscoli può essere invece aumentata da diversi stimoli:

1 – il valore dei gas arteriosi, ossia l’aumento della pressione di anidride carbonica, la diminuzione di quella dell’ossigeno

2 – La pressione negativa ,

3 – la sensazione di freddo dovuta all’aria inalata (Mathew, 1984; Corner et al., 1991).

4- la risposta ventilatoria in relazione alla quantità di ossigeno e biossido di carbonio nel sangue, cioè all’ipercapnia o all’ipossiemia, è garantita dalla risposta dei chemiocettori periferici, i più importanti localizzati nelle carotidi interne, la cui sensibilità nei soggetti con osas è aumentata e, che di conseguenza, rispondono prima all’ipossemia con l’aumento della risposta ventilatoria.

Questo aumento di risposta contribuisce ad aumentare il traffico simpatico alla vascolarizzazione dei muscoli scheletrici durante l’insonnia nelle persone con osas.

La risposta alla pressione negativa e alla temperatura dell’aria ha le caratteristiche di un riflesso, che permette ai muscoli di adattarsi ad ogni minaccia per la pervietà delle vie aeree, con la contrazione attiva, dilatando e proteggendo le vie aeree; ne deriva che il loro indebolimento può portare al collabimento.

Durante il sonno:

– l’attività di questi muscoli diminuisce normalmente,ma nei pz con osa la forza dei ms dilatatori non è sufficiente per vincere la pressione inspiratoria negativa creata dalla pompa toracica.

In particolare, l’ attività del genioglosso nei pazienti con osas è notevolmente diminuita durante il sonno (Remmers 1978; Mezzanotte e coll, 1992) e come conseguenza la lingua è portata verso basso- dietro.

– il riflesso indotto dalla pressione negativa è attenuato ,e ciò porta al completo o quasi collabimento faringeo, causando l’apnea o l’ ipopnea.

TERAPIA

La terapia, non chirurgica, già premessa sopra, delle APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO per tutto ciò che abbiamo descritto non può che essere rivolta ad un ripristino del SISTEMA NEUROVEGETATIVO che si squilibra in questi pazienti. I comuni propulsori della mandibola che si trovano anche nelle farmacie o che possono essere confezionati dal dentista non sono sufficienti a modulare una risposta diversa e in più sono scomodi da portare.

In tutti i casi, aumentando lo spazio per la lingua e avanzando la mandibola il paziente migliora la sintomatologia delle OSAS, ma il presidio che si è rivelato più efficace per le apnee è proprio il RIEQUILIBRATORE della DENTOSOFIA perché oltre a lavorare sull’effetto suddetto, vanno a rimodulare, opportunamente seguiti dall’operatore competente, l’attività ORTO/PARA SIMPATICA, la COERENZA CARDIACA  ( oggi ci sono numerosi studi a riguardo) e RISOLVERE LA PROBLEMATICA DELLE OSAS.

Fonti:

– Il russamento, l’apnea notturna e la cervicalgia: ipotesi fisiopatologiche e indicazioni terapeutiche riabilitative” Tesi di Elena Bonaldi

– Giuseppe Aprile DENTOSOFO di Roma   appunti del corso vedi anche “Apnee notturne e riequilibratori” su DENTOSOFIA:it , sezione Articoli